ΛΙΛΙΟΣ ΑΝΔΡΕΑΣ, PT, MSc, Candidate Phd of medicine scholl of Thessalia
Η αιθουσαία αποκατάσταση σε ασθενείς με μονόπλευρη αιθουσαία υπαισθησία και τα πλεονεκτήματα των ασκήσεων αιθουσαίας αποκατάστασης υπό επίβλεψη
Vestibular rehabilitation in patients with vestibular hypofunction and the benefits of the supervised rehabilitation exercises
ΠΕΡΙΛΗΨΗ
Εισαγωγή: H ζάλη και η διαταραχή ισορροπίας είναι συνήθη προβλήματα στο γενικό πλη- θυσμό, και κυρίαρχα συμπτώματα σε ασθενείς με μονόπλευρη αιθουσαία υπαισθησία. Οι θεραπευτικές επιλογές σε ασθενείς με ζάλη, περιλαμβάνουν, αναλόγως της διάγνωσης του πάσχοντος, τη φαρμακευτική αγωγή, την αποκατάσταση με φυσικοθεραπεία, τη συμβουλευτι- κή και σπάνια στις μέρες μας τις χειρουργικές επεμβάσεις. Σκοπός της παρούσης μελέτης είναι η ανασκόπηση της αποτελεσματικότητας της αιθουσαίας αποκατάστασης και της υπό επίβλεψη αιθουσαίας αποκατάστασης, σε ασθενείς με μονόπλευρη αιθουσαία υπαισθησία.
Kύρια ευρήματα: Η αιθουσαία αποκατάσταση, είναι ένα πρόγραμμα βασισμένο σε ασκήσεις, και χρησιμοποιείται πάνω από 70 χρόνια. Ο σκοπός της αιθουσαίας αποκατάστασης είναι η βέλτιστη αντιρρόπηση του κεντρικού νευρικού συστήματος σε αιθουσαίες παθολογίες.
Διάφορες προσεγγίσεις χρησιμοποιούνται για την θεραπεία της μονόπλευρης αιθουσαίας υπαι- σθησίας. Η αιθουσαία αποκατάσταση βασίζεται σε 3 βασικές θεωρίες: της προσαρμογής, της υποκατάστασης και της εξοικείωσης. Προτείνονται επίσης ασκήσεις ισορροπίας και βάδισης σε ασθενείς με αιθουσαία υπαισθησία. Μέσω της κεντρικής αντιρρόπησης, η αιθουσαία αποκατά- σταση είναι ικανή να βελτιώσει τα συμπτώματα αστάθειας, ζάλης και δυσφορίας στην κίνηση. Αν και αρκετοί ερευνητές έχουν μελετήσει την αποτελεσματικότητα της αιθουσαίας αποκατά- στασης σε ασθενείς με μονόπλευρη αιθουσαία υπαισθησία, λίγες μόνο μελέτες έχουν συγκρί- νει τα αποτελέσματα αιθουσαίας αποκατάστασης, με και χωρίς επίβλεψη.
Συμπέρασμα: Από την ανασκόπηση συμπεραίνεται ότι, μέσω των ασκήσεων αιθουσαίας απο- κατάστασης υπό επίβλεψη επιτυγχάνεται αποτελεσματικότερη υποχώρηση των συμπτωμάτων, όπως η ζάλη και η αστάθεια, και κατά συνέπεια σημαντική βελτίωση της ποιότητας ζωής των ασθενών με αιθουσαίες βλάβες.
Λέξεις κλειδιά: αιθουσαία αποκατάσταση, ασκήσεις, μονόπλευρη αιθουσαία υπαισθησία, αι- θουσαία αποκατάσταση υπό επίβλεψη, ζάλη, αστάθεια.
ABSTRACT
Introduction: Dizziness and balance disorders are common symptoms in the general population and frequent in patients with unilateral vestibular hypofunction. Treatment options in patients with dizziness include medication, rehabilitation with physical therapy, counseling and rarely, nowadays, surgery. The aim of this study was to review the effectiveness of the vestibular exercise and the supervised vestibular rehabilitation, in patients with vestibular disorders.
Main findings: Vestibular rehabilitation is an exercise-based program that has been in existence for over 70 years. The purpose of vestibular rehabilitation is to maximize central nervous system compensation for a vestibular pathology. Different approaches are used for the treatment of unilateral vestibular hypofunction. Vestibular rehabilitation is based on three basic theories – principles: the adaption, the substitution and the habituation approaches. Furthermore, balance and gait exercises are frequently prescribed to patients with vestibular hypofunction. Through central compensation, vestibular rehabilitation is able to improve symptoms of imbalance, dizziness and motion sensitivity. Although many researchers have examined the effectiveness of vestibular rehabilitation in patients with unilateral vestibular hypofunction, only a few studies have compared supervised and unsupervised vestibular rehabilitation program outcomes.
Conclusion: The conclusion of the present review, is that supervised vestibular rehabilitation leads to more effective remission of symptoms such as dizziness and instability, and consequently to a significant improvement in the quality of life of patients with vestibular disorders.
Key words: vestibular rehabilitation, exercises, unilateral vestibular hypofunction, supervised vestibular rehabilitation, dizziness, imbalance.
ΕΙΣΑΓΩΓΗ
Ο έλεγχος της ισορροπίας του σώματος αποτελεί μια πολυσύνθε- τη λειτουργία στην οποία συμβάλουν περιφερικά αισθητηριακά συστήματα (το αιθουσαίο σύστημα, η όραση, και το ιδιοδεκτικό σύστημα) αλλά και δομές του κεντρικού νευρικού συστήματος (ΚΝΣ). Απαραίτητη λοιπόν για την ισορροπία του ανθρωπίνου σώματος, είναι η φυσιολογική, συμμετρική λειτουργία των περι- φερικών αιθουσαίων οργάνων, του οπτικού και του ιδιοδεκτικού συστήματος, καθώς και η φυσιολογική λειτουργία των κεντρικών νευρικών δομών με κύριο επεξεργαστή την παρεγκεφαλίδα.1,2
Το περιφερικό αιθουσαίο σύστημα αποτελείται από τον οπίσθιο λαβύρινθο και το αιθουσαίο νεύρο με τις κεντρομόλες και φυγό- κεντρες νευρικές απολήξεις του. Οι αιθουσαίες αισθητήριες πε- ριοχές βρίσκονται στον οπίσθιο λαβύρινθο (ακουστικές κηλίδες και ακουστικές ακρολοφίες) και είναι υπεύθυνες για την ανίχνευση των γωνιακών και γραμμικών επιταχύνσεων των κινήσεων αντί- στοιχα. Το σύνολο των νευρικών ερεθισμάτων που δημιουργού- νται καταλήγουν στους αιθουσαίους πυρήνες στη γέφυρα.
Το αιθουσαίο σύστημα είναι υπεύθυνο για την σταθεροποίηση του βλέμματος κατά τη διάρκεια κινήσεων της κεφαλής, τη διατή- ρηση του προσανατολισμού στο χώρο καθώς και τον έλεγχο της στάσης του σώματος. Τα παραπάνω επιτυγχάνονται με συνδέσεις μεταξύ των ειδικών νευρικών περιοχών δημιουργώντας τα αιθου- σαία αντανακλαστικά. Η σύνδεση των αιθουσαίων πυρήνων με τους πυρήνες των οφθαλμοκινητικών νεύρων γίνεται μέσω ινών της ανιούσας έσω επιμήκους δεσμίδας και η σύνδεση αυτή είναι υπεύθυνη για το αιθουσαιο-οφθαλμικό αντανακλαστικό (VOR). Με το VOR διατηρείται σταθερό το οπτικό πεδίο κατά τις μετα- βολές της θέσης της κεφαλής και του σώματος. Η σύνδεση των αιθουσαίων πυρήνων με την κινητική μοίρα του νωτιαίου μυελού γίνεται με ίνες της κατιούσας έσω επιμήκους δεσμίδας και με το αιθουσαιονωτιαίο δεμάτιο. Με τη σύνδεση αυτή επιτυγχάνεται ο αντανακλαστικός έλεγχος (αιθουσονωτιαίο αντανακλαστικό) του τόνου των μυών, με αποτέλεσμα την κατάλληλη προσαρμογή της θέσης του κορμού και των άκρων κατά την εκτέλεση κινήσεων ή σε μεταβολές της θέσης του σώματος.3
Έτσι, το ΚΝΣ μέσω των πληροφοριών από το αιθουσαίο, το ιδιο- δεκτικό και το οπτικό σύστημα παράγει μια τελική κινητική εντο- λή σε μυϊκές ομάδες για την σταθεροποίηση του βλέμματος, της στάσης της κεφαλής και του σώματος καθώς και τον έλεγχο της στατικής και δυναμικής ισορροπίας.4 Οι βλάβες του περιφερικού αιθουσαίου συστήματος είναι κατά πολύ συχνότερες εκείνων του κεντρικού αιθουσαίου συστήματος και αφορούν παθήσεις του οπισθίου λαβυρίνθου.5
Οι πάσχοντες με διαταραχή μονόπλευρης αιθουσαίας υπαισθησί- ας, παραπονιούνται για ζάλη, ίλιγγο, ναυτία, προβλήματα ισορροπίας, πτώσεις και δυσκολία στην συγκέντρωση.6 Μπορεί επίσης να αναφέρουν θολή όραση κατά την διάρκεια δραστηριοτήτων που απαιτούν κινήσεις της κεφαλής, καθώς βαδίζουν, ή όπως για παράδειγμα όταν κοιτάζουν ταμπέλες σε πολυκαταστήματα ή διαβάζουν πινακίδες καθώς οδηγούν.7,8 Η κλινική εικόνα που περιγράφεται οφείλεται στη διαταραχή του VOR, του αιθουσονω- τιαίου και του αιθουσαιο-φυτικού αντανακλαστικού.5
Η πιο συχνή αιτιολογία μιας μονόπλευρης αιθουσαίας υπαισθη- σίας είναι η αιθουσαία νευρίτιδα και αποτελεί περίπου το 7% των επισκέψεων σε κλινικές ιλίγγου.9,10 Η αιθουσαία νευρίτιδα, οφείλεται κατά κύριο λόγο σε ιογενή λοίμωξη, αλλά έχουν δι- ατυπωθεί και θεωρίες περί διαταραχής της μικροκυκλοφορίας ή ανοσολογικών αιτιών.11 Εμφανίζεται έντονη συμπτωματολο- γία με αστάθεια, ναυτία ή και έμετο ενώ κλινικά διαπιστώνε- ται φυσιολογική ωτοσκόπηση, αυτόματος νυσταγμός με κατα- στολή οπτικής προσήλωσης, παρέκκλιση προς την πάσχουσα πλευρά κατά τη δοκιμασία Romberg, παθολογική δοκιμασία Unterberger κλπ.12 Οι εργαστηριακές εξετάσεις που χρησιμοποι- ούνται στην επιβεβαίωση της ασύμμετρης λειτουργίας του περι- φερικού αιθουσαίου συστήματος είναι κυρίως ο ψυχρός-θερμός θερμικός ερεθισμός (caloric testing) κατά την ηλεκτρονυσταγ- μογραφία (electronystagmography) ή βιντεονυσταγμογραφία (videonystagmography), τα αιθουσαία προκλητά μυογενή δυ- ναμικά (vestibular evoked myogenic potentials-VEMPs) και η δοκιμασία του περιστρεφόμενου εδράνου (rotatory chair testing).11,13
Η αρχική θεραπεία μιας οξείας περιφερικής βλάβης του αιθου- σαίου συστήματος (πλην των περιπτώσεων του καλοήθους πα- ροξυσμικού ιλίγγου θέσεως) είναι κατά βάση η κατασταλτική αγωγή για τη βελτίωση των οξέων συμπτωμάτων σε συνδυασμό ή όχι στεροειδών ή και αγγειοβελτιωτικών. Η κατασταλτική αγω- γή πρέπει να δίνεται για μικρό χρονικό διάστημα 4-5 ημερών.14 Τα συμπτώματα των ασθενών μετά από μια αιθουσαία νευρίτιδα υποχωρούν συνήθως σε διάστημα από 1 έως 6 εβδομάδες. Παρ όλα αυτά, συχνά αναφέρονται και μετά από αυτό το διάστημα ζάλη, αστάθεια, ή θολή όραση σε στροφικές κινήσεις του σώμα- τος ή της κεφαλής. Σε πολλές περιπτώσεις η παρακολούθηση των ασθενών δε γίνεται σε τακτική βάση, εκτός από τις περιπτώσεις των εξειδικευμένων κέντρων, με συνέπεια να μην αξιολογείται η κλινική πορεία τους. Η παραμονή συμπτωματολογίας οφείλεται κυρίως στην καθυστέρηση της κεντρικής αντιρρόπησης. Η αγωγή που προτείνεται μετά από το τέλος της κατασταλτικής αγωγής είναι συνήθως η β-ιστίνη, ή οι αναστολείς των διαύλων ασβεστίου, για άλλοτε άλλο διάστημα, καθώς και ασκήσεις αιθουσαίας αποκα- τάστασης.11,13
Οι ασκήσεις αιθουσαίας αποκατάστασης χρησιμοποιούνται για την αντιμετώπιση των συμπτωμάτων και των λειτουργικών περιορι- σμών, που προέρχονται από την μονόπλευρη αιθουσαία υπαισθη- σία. Οι στόχοι της αιθουσαίας αποκατάστασης είναι: 1) να βελτιώσει την σταθερότητα της στάσης, 2) να μειώσει τα συμπτώματα ζάλης
–ιλίγγου–ναυτίας. 3) να διευκολύνει την προσαρμογή στην αλλα- γή ή τροποποίηση της αιθουσαίας λειτουργείας, 4) να βελτιώσει την σταθερότητα βάδισης (συμπεριλαμβανομένου του δυναμικού έλεγχου ως απάντηση σε αιφνίδιες–απρόοπτες διαταραχές της),
5) να βελτιώσει τις κινήσεις που σχετίζονται με τα συμπτώματα, 6) να διορθώσει την υπερεξάρτηση (ακατάλληλη αισθητηριακή επιλογή) από τα οπτικά ή σωματοαισθητικά ερεθίσματα, 7) να μειώσει ή να εξαλείψει το άγχος και την σωματοποίηση αυτού, 8) να βελτιώσει ή να επαναφέρει την νευρομυϊκή μάθηση και 9) να διευκολύνει την επιστροφή στις φυσιολογικές καθημερινές δραστηριότητες, συμπε- ριλαμβανομένου της συνηθισμένης φυσικής δραστηριότητας, της οδήγησης και της επιστροφής στην εργασία.15,16,17
Έχει αποδειχθεί ότι οι ασκήσεις αιθουσαίας αποκατάστασης μει- ώνουν τη ζάλη, βελτιώνουν την στατική και δυναμική ισορροπία, μειώνοντας έτσι τον κίνδυνο πτώσης, και βελτιώνουν την οπτική οξύτητα κατά τη διάρκεια της κίνησης της κεφαλής.18,19
ΤΕΧΝΙΚΕΣ ΑΙΘΟΥΣΑΙΑΣ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ
Ένα πρόγραμμα θεραπευτικής αιθουσαίας αποκατάστασης βασί- ζεται σε τρεις βασικές θεωρίες: α) της εξοικείωσης, β) της υποκα- τάστασης και γ) της προσαρμογής. Οι αρχικές ασκήσεις αποκατά- στασης αιθουσαίας διαταραχής προτάθηκαν το 1940 από τους Cawthrone και Cooksey και περιλαμβάνουν ασκήσεις ματιών, κινήσεις κεφαλής με ανοιχτά και κλειστά μάτια, κάθισμα και άρση από έδρανο, στροφές, ρίψεις μπάλας και βάδιση.20
Οι ασκήσεις εξοικείωσης περιλαμβάνουν κινήσεις επαναλαμβα- νόμενης έκθεσης στο ερέθισμα το οποίο προκαλεί τα συμπτώμα- τα ζάλης ή ιλίγγου (πχ κάποια συγκεκριμένη κίνηση της κεφαλής ή του κορμού).21,22 Μέσω των κινήσεων παρατεταμένης και επα- ναλαμβανόμενης έκθεσης στο ερέθισμα, παρατηρείται βελτίωση των συμπτωμάτων.23
Στις ασκήσεις εξοικείωσης δεν συμπεριλαμβάνεται η σταθεροποί- ηση του βλέμματος σε έναν στόχο, κατά την διάρκεια κινήσεων της κεφαλής ή του σώματος.24
Νέες προσεγγίσεις ασκήσεων εξοικείωσης χρησιμοποιούν οπτι- κοκινητικό ερεθισμό, παιχνίδια εικονικής πραγματικότητας (virtual reality games) και κινήσεις κεφαλής σε πολύπλοκα σχήματα.20,25,26
Οι ασκήσεις υποκατάστασης χρησιμοποιούνται επίσης ως μία μέ- θοδος αιθουσαίας αποκατάστασης. Οι ασκήσεις υποκατάστασης έχουν ως στόχο την υποκατάσταση της μειωμένης αιθουσαίας λειτουργίας με εναλλακτικές στρατηγικές. Υποκατάσταση του πα- θολογικού αιθουσαιο-νωτιαίου αντανακλαστικού, περιλαμβάνει την ενίσχυση των ερεθισμάτων από το αιθουσαίο ή το ιδιοδεκτι- κό ή και των δύο μαζί, για την διατήρηση της σταθερότητας του σώματος. Πιθανή υποκατάσταση του VOR συμπεριλαμβάνει το αιθουσαιο-νωτιαίο αντανακλαστικό, την χρήση της «ομαλής πα- ρακολούθησης στόχου» (smooth-pursuit system) και τον κεντρι- κό επαναπρογραμματισμό των κινήσεων των οφθαλμών.19,27,28
Οι ασκήσεις προσαρμογής δημιουργήθηκαν με την λογική της προσαρμογής του VOR και βασίζονται στη σταθεροποίηση του βλέμματος (gaze stability).26 Ο στόχος της προσαρμογής είναι να μειωθεί η αστάθεια του βλέμματος που προκαλείται από τη μείωση της αιθουσαίας απάντησης στην κίνηση της κεφαλής. Σε ένα φυσιολογικό αιθουσαίο σύστημα, η εικόνα που προβάλλεται στον αμφιβληστροειδή κατά την κίνηση της κεφαλής διεγείρει μια αιθουσαία απόκριση ώστε να προβάλλεται η εικόνα επί του αμφι- βληστροειδή. Αυτό επιτρέπει τη σταθερότητα του βλέμματος και την παρακολούθηση των αντικειμένων. Σε μονόπλευρη αιθου- σαία υπαισθησία το κέρδος (gain) του VOR συνήθως μειώνεται, με αποτέλεσμα η ταχύτητα των οφθαλμών να είναι μικρότερη από την ταχύτητα της κίνησης της κεφαλής.20 Οι ασκήσεις λοιπόν προ- σαρμογής περιλαμβάνουν τη δημιουργία “αμφιβληστροειδούς ολίσθησης”, με τον ασθενή να πρέπει να κινήσει την κεφαλή του σε συνεχώς αυξανόμενες συχνότητες εστιάζοντας σε ένα σταθερό αντικείμενο.29,30,31
Συμπερασματικά, οι ασκήσεις προσαρμογής είναι αποτελεσματι- κές στην αποκατάσταση της σταθερότητας του βλέμματος, βελ- τιώνουν τον έλεγχο στάσης και μειώνουν την ζάλη.19,32 Οι πιο συχνές ασκήσεις σταθεροποίησης βλέμματος είναι γνωστές ως VOR x 1 και VOR x 2 ασκήσεις. Στις VOR x 1 ασκήσεις ο ασθε- νής σταθεροποιεί το βλέμμα του σε έναν σταθερό στόχο και κι- νεί το κεφάλι του σε οριζόντιο ή κατακόρυφο επίπεδο (εικ.1).33 Στις VOR x 2 ασκήσεις, και η κεφαλή και ο στόχος κινούνται σε αντίθετη κατεύθυνση, ενώ το βλέμμα παραμένει σταθερό στον στόχο, σε οριζόντιο ή κατακόρυφο επίπεδο (Eικ.2).33 Οι κινήσεις σε οριζόντιο και κατακόρυφο επίπεδο είναι αποτελεσματικές στη βελτίωση του κέρδους του VOR, ενώ κινήσεις της κεφαλής σε δι- αγώνιο επίπεδο δεν προκαλούν σημαντικές αλλαγές στο κέρδος του VOR.31 Αξίζει να αναφερθεί ότι παράμετροι όπως η απόσταση από τον στόχο, το μέγεθος του στόχου, η ταχύτητα της κίνησης της κεφαλής, το εύρος κίνησης της κεφαλής η συχνότητα και η διάρκεια των ασκήσεων, συνήθως εξατομικεύονται και προοδεύ- ουν σταδιακά.33
Οι ασκήσεις ισορροπίας αποτελούν και αυτές μέρος της αιθουσαί- ας αποκατάστασης και μπορούν να εφαρμοστούν σε ασθενείς με μονόπλευρη αιθουσαία υπαισθησία που παρουσιάζουν ελλείμ- ματα ελέγχου στάσης.20,34
Οι περισσότεροι ασθενείς με μονόπλευρη αιθουσαία υπαισθη- σία, συχνά αναφέρουν αστάθεια και προβλήματα βάδισης, και επίσης αντιμετωπίζουν κίνδυνο πτώσης.16,35 Έτσι, οποιαδήποτε άσκηση τροποποιεί ή αφαιρεί το ερέθισμα από οποιοδήποτε από τα αιθουσαία, σωματοαισθητικά ή οπτικά συστήματα, μπορεί να οριστεί ως άσκηση ισορροπίας. Αλλαγές στο μέγεθος της βάσης στήριξης, τροποποιήσεις του επιπέδου της επιφάνειας στήριξης (κλίσεις, αφρώδες υλικό κλπ), έλεγχος ποσότητας του φωτός (μάτια ανοιχτά, χαμηλός φωτισμός, μάτια κλειστά), (Eικ.3), χρησι- μοποιούνται σε διάφορους συνδυασμούς ώστε οι ασκήσεις ισορ- ροπίας να αυξάνουν την δυσκολία τους προοδευτικά. Πέραν των ασκήσεων ισορροπίας, σε ασθενείς με μονόπλευρη αιθουσαία υπαισθησία, δίνονται και ασκήσεις βάδισης. Βάδιση με κινήσεις της κεφαλής (Eικ.4), βάδιση σε ανώμαλη επιφάνεια, αλλαγές κα- τεύθυνσης και αυξομειώσεις της ταχύτητας βάδισης, παρέχουν στο άτομο την εμπειρία , ώστε να είναι ικανό να κινείται με επιτυχία σε διάφορα απαιτητικά ή μη περιβάλλοντα.20
ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ ΤΗΣ ΑΙΘΟΥΣΑΙΑΣ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ
ΜΟΝΟΠΛΕΥΡΗ ΑΙΘΟΥΣΑΙΑ ΥΠΑΙΣΘΗΣΙΑ
Με την αιθουσαία αποκατάσταση βελτιώνεται η αντιρρόπηση του ΚΝΣ σε περιπτώσεις μονόπλευρης αιθουσαίας υπαισθησί- ας.36 Μέσω της κεντρικής αντιρρόπησης, η αιθουσαία αποκατά- σταση είναι ικανή να βελτιώσει τα συμπτώματα της ζάλης, του ίλιγγου, της ναυτίας, της αστάθειας, των πτώσεων, καθώς και δευτερεύοντα συμπτώματα, όπως το άγχος και τον φόβο πτώ- σης.37 Πολλές μελέτες έχουν πραγματοποιηθεί για την απο- τελεσματικότητα της αιθουσαίας αποκατάστασης σε ασθενείς με χρόνια μονόπλευρη αιθουσαία υπαισθησία.26 Μια συστη- ματική ανασκόπηση της βάσης δεδομένων Cochrane, που δη- μοσιεύθηκε το 2015, κατέληξε στο συμπέρασμα ότι υπάρχουν αποδεικτικά στοιχεία για την υποστήριξη της αιθουσαίας απο- κατάστασης μέσω ασκήσεων στη διαχείριση ασθενών με μονό- πλευρη αιθουσαία υπαισθησία, ειδικά όσον αφορά τη μείωση των συμπτωμάτων και τη βελτίωση της λειτουργικότητας των ασθενών.21 Επίσης, σε μελέτη των Sulway et al. αναφέρεται, ότι με τις ασκήσεις αιθουσαίας αποκατάστασης σε ασθενείς με μο- νόπλευρη αιθουσαία υπαισθησία, η υποχώρηση των συμπτω- μάτων επέρχεται γρηγορότερα και οι περισσότεροι ασθενείς επανέρχονται πλήρως στις φυσιολογικές τους δραστηριότητες.37 Μελέτη των Giray et al., συμπεριέλαβε 41 ασθενείς με χρόνια αιθουσαία υπαισθησία οι οποίοι χωρίστηκαν σε δύο ομάδες. Μία ομάδα έλαβε ασκήσεις αιθουσαίας αποκατάστασης (n=20) και η δεύτερη ομάδα ελέγχου δεν έλαβε ασκήσεις (n=21). Η ομάδα αποκατάστασης έδειξε σημαντική βελτίωση σε όλες τις παραμέ- τρους, σχετικά με την ισορροπία και την ζάλη (p<0.05). Δεν πα- ρατηρήθηκε σημαντική στατιστική διαφορά στην ομάδα ελέγχου (p>0.05).38 Σε παρόμοια μελέτη των Herdman et al, συμπεριε- λήφθησαν 21 ασθενείς με χρόνια αιθουσαία υπαισθησία, σε 2 ομάδες. Η πρώτη ομάδα (n=13) έλαβε ασκήσεις αιθουσαίας απο- κατάστασης, και η δεύτερη ομάδα (n=8) έλαβε ασκήσεις placebo. Οι ασθενείς της ομάδας αποκατάστασης έδειξαν σημαντική βελ- τίωση στην δυναμική οπτική οξύτητα (Dynamic Visual Acuity) (p<0.001), ενώ δεν υπήρξε καμία αλλαγή στην ομάδα placebo.18 Σε μελέτη των Vardecchia et al, παρουσιάστηκαν αποτελέσμα- τα αιθουσαίας αποκατάστασης 69 ασθενών με χρόνια αιθουσαία υπαισθησία. Όλοι οι ασθενείς πραγματοποίησαν ένα πρόγραμμα αποκατάστασης που περιελάμβανε, ασκήσεις σταθεροποίησης βλέμματος (gaze stabilization), ασκήσεις ισορροπίας και βάδισης, καθώς και τη χρήση video game Wii. Όλοι οι ασθενείς βελτιώθη- καν σημαντικά σε όλες τις μετρήσεις σχετικά με την αντίληψη τους για την αναπηρία, τον κίνδυνο πτώσης καθώς και στην σταθερο- ποίηση βλέμματος (p<0.001).39
ΑΙΘΟΥΣΑΙΑ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΜΕ ΕΠΙΒΛΕΨΗ
Αρκετές μελέτες αναφέρουν, ότι τόσο οι ασθενείς με αιθουσαία υπαισθησία μετά από οξύ επεισόδιο αιθουσαίας υπαισθησίας, όσο και εκείνοι που πάσχουν από χρόνιο ίλιγγο, ανταποκρίνο- νται καλύτερα και βελτιώνονται σημαντικά όταν παρακολου- θούν ένα εξατομικευμένο, υπό επίβλεψη πρόγραμμα αιθου- σαίας αποκατάστασης. Σε μελέτη των Smolka et al. έλαβαν μέρος 58 άτομα με χρόνια μονόπλευρη αιθουσαία υπαισθησία. Οι συμμετέχοντες χωρίστηκαν τυχαία σε 2 ομάδες. Η έρευνα δι- εξήχθη σε περίοδο 6 εβδομάδων. Η πρώτη ομάδα έλαβε εξα- τομικευμένες ασκήσεις αιθουσαίας αποκατάστασης με επίβλεψη, ενώ η δεύτερη ομάδα διδάχτηκε ώστε να εκτελέσει τις ασκή- σεις των Cawthorne–Cooksey και απλές ασκήσεις ισορροπίας. Το πρόγραμμα της πρώτης ομάδας πραγματοποιούταν 1 φορά την εβδομάδα για 1,5 ώρα υπό την επίβλεψη ενός φυσικοθερα- πευτή και περιλάμβανε εξατομικευμένες ασκήσεις ισορροπίας, στάσης, σταθερότητα βάδισης, ασκήσεις προσανατολισμού και σταθεροποίησης (gaze stability) και το πρόγραμμα της δεύτε- ρης ομάδας πραγματοποιούνταν 2 φορές ημερησίως για 15 λε- πτά στο σπίτι. Η πρώτη ομάδα, σημείωσε στατιστικά σημαντική βελτίωση στα αποτελέσματα των μετρήσεων των βαθμολογιών (scores) του Dynamic Gait Index και της Berg Balance Scale (p< 0.05). Στη μέτρηση του Timed Up and Go Test ο χρόνος βελτι- ώθηκε σημαντικά και στις 2 ομάδες (p<0.05). Τα αποτελέσματα στις μετρήσεις του Dizziness Handicap Inventory και της Visual Analogue Scale είχαν στατιστικά σημαντική πρόοδο και στις 2 ομάδες, αλλά η πρώτη ομάδα είχε καλύτερα αποτελέσματα. Η αντιρρόπηση που επιτεύχθηκε έπειτα από εξατομικευμένο πρό- γραμμα αποκατάστασης με επίβλεψη στην πρώτη ομάδα ήταν καλύτερη των αποτελεσμάτων της δεύτερης ομάδας (ασκήσεις Cawthorne–Cooksey και ασκήσεις ισορροπίας στο σπίτι χωρίς επίβλεψη).40 Σε παρόμοια μελέτη o Kao et al, συμπεριέλαβε 41 ασθενείς με χρόνια ζάλη σε 2 ομάδες. Στην πρώτη ομάδα παρείχε επίβλεψη στην αιθουσαία αποκατάσταση, ενώ η δεύτε- ρη ομάδα ήταν χωρίς επίβλεψη των ασκήσεων στο σπίτι. Και οι δυο ομάδες πραγματοποίησαν κινήσεις οφθαλμών σε καθιστή και όρθια θέση και ασκήσεις προσαρμογής, καθώς και βάδι- ση με στροφή της κεφαλής. Η ομάδα με την επίβλεψη, έλαβε μια αρχική αξιολόγηση και ένα εξατομικευμένο πλάνο αποκα- τάστασης, το όποιο περιελάμβανε 3 συνεδρίες ανά εβδομάδα διάρκειας 30 λεπτών με την καθοδήγηση φυσικοθεραπευτή. Η ομάδα χωρίς επίβλεψη, έλαβε επίσης ένα εξατομικευμένο πρό- γραμμα αποκατάστασης βασιζόμενο στην αρχική αξιολόγηση, αλλά χωρίς τη μετέπειτα καθοδήγηση του φυσικοθεραπευτή μέ- χρι την έκβαση των αποτελεσμάτων. Και οι δυο ομάδες έδειξαν βελτίωση, αλλά υπήρξε σημαντικότερη βελτίωση στην ομάδα επίβλεψης σε σχέση με την ομάδα χωρίς επίβλεψη, στο Dynamic Gait Index (86% vs 14%) και στο Dizziness Handicap Inventory (74% vs 26%).41 Τέλος, σε τυχαιοποιημένη μελέτη ασθενών με περιφερική αιθουσαία παθολογία εφαρμόστηκε οπτικοκινητική εκπαίδευση με επίβλεψη και χωρίς επίβλεψη. Εξήντα ασθενείς με χρόνια αιθουσαία υπαισθησία, που είχαν συμπτώματα χρόνια ζάλης και αστάθειας, χωρίστηκαν τυχαία σε τρεις ομάδες: α) μια ομάδα υπό επίβλεψη στην οποία χρησιμοποιήθηκε ένα πλήρες στροφικό περιβάλλον, β) μια ομάδα υπό επίβλεψη στην οποία δόθηκε ένα DVD με υλικό οπτικοκινητικών ασκήσεων και σε γ) μια ομάδα χωρίς επίβλεψη στην οποία δόθηκε ένα DVD με υλι- κό οπτικοκινητικών ασκήσεων. Όλοι οι συμμετέχοντες έλαβαν και ένα προσαρμοσμένο πρόγραμμα ασκήσεων σταθεροποίη- σης βλέμματος και στάσης για το σπίτι. Τα εργαλεία αξιολόγη- σης ήταν το Visual Vertigo Symptoms, το Sensory Organization Test, και το Functional Gait Assessment. Στα αποτελέσματα των μετρήσεων στο Sensory Organization Test και το Functional Gait Assessment, οι ομάδες της επίβλεψης (πλήρες στροφικό περιβάλλον και DVD) βελτιώθηκαν σημαντικά.42
Όσον αφορά την αποκατάσταση μετά από οξύ επεισόδιο ιλίγγου, οι Teggi et al, χώρισαν τυχαία τους ασθενείς τους σε 2 ομάδες, στην πρώτη (n=20), ανατέθηκε η παρακολούθηση 10 θεραπευ- τικών συνεδριών και στη δεύτερη (n=20), ανατέθηκε να εκτελέ- σει καθημερινές δραστηριότητες. Μετά από 25 ημέρες, η ομά- δα που υποβλήθηκε σε ασκήσεις αποκατάστασης με επίβλεψη, είχε καλύτερα αποτελέσματα σε όλες τις μετρήσεις (Dynamic Gait Index, computerized Clinical Test of Sensory Interaction on Balance, Dizziness Handicap Inventory, και Visual Analog Scale for anxiety).43 Από την άλλη μεριά, οι Kammerlind et al, δεν ανά- φεραν σημαντικές διαφορές ανάμεσα στις δύο τυχαιοποιημένες ομάδες των 54 ασθενών τους με οξεία μονόπλευρη αιθουσαία υπαισθησία. Η πρώτη ομάδα έλαβε πρόγραμμα αποκατάστασης με επίβλεψη και η δεύτερη ομάδα έλαβε πρόγραμμα αποκατά- στασης στο σπίτι. Το πρόγραμμα αποκατάστασης περιελάμβανε ασκήσεις σταθεροποίησης βλέμματος, ισορροπίας και βάδισης. Όλοι οι ασθενείς και των 2 ομάδων έλαβαν προφορικές και γρα- πτές οδηγίες για τις ασκήσεις, και εκπαιδεύτηκαν ώστε να τις πραγ- ματοποιούν 15 λεπτά ανά ημέρα όσο ήταν στο νοσοκομείο.
Η πρώτη ομάδα με επίβλεψη, έλαβε επιπρόσθετα άλλες τρεις συ- νεδρίες με επίβλεψη στο νοσοκομείο. Όταν επέστρεψαν στο σπίτι τους, η πρώτη ομάδα (επίβλεψης) υποβλήθηκε σε άλλες 10 επισκέ- ψεις με επίβλεψη. Και οι δυο ομάδες έδειξαν βελτίωση στις μετρή- σεις της ισορροπίας, και στα συμπτώματα ζάλης στην 1η, στη10η εβδομάδα και στον 6ο μήνα, μετά την επιστροφή τους στο σπίτι.44 Τα θετικά της υπό επίβλεψης άσκησης, είναι: α) η πιθανόν μεγα- λύτερη συνέπεια σε ένα πρόγραμμα αποκατάστασης με επίβλε- ψη, β) χωρίς την επανατροφοδότηση (feedback) από τον φυσι- κοθεραπευτή, ο ασθενής μπορεί να αυξάνει ή να ελαχιστοποιεί την ταχύτητα-διάρκεια των ασκήσεων σε αντίθεση με τις αρχικές οδηγίες, με αποτέλεσμα τα συμπτώματα να επιδεινώνονται ή να μην υπάρχει βελτίωση, γ) υπάρχουν στοιχεία ότι οι ασθενείς εγκαταλείπουν το πρόγραμμα αποκατάστασης όταν αυτό είναι χωρίς επίβλεψη, δ) το πρόγραμμα αποκατάστασης με επίβλε- ψη δείχνει να προάγει την συνέπεια και την συνέχιση των ασκή- σεων αποκατάστασης, που μπορεί να οδηγήσουν σε καλυτέρα αποτελέσματα, ε) ασθενείς με βλάβη στη γνωστική λειτουργία ή μέτριες – σοβαρές κινητικές δυσκολίες μπορεί να επωφεληθούν από την επίβλεψη και τέλος, ζ) ασθενείς με άγχος ή φόβο πτώσε- ων, μπορεί να έχουν θετικότερα αποτέλεσμα σε ένα πρόγραμμα αποκατάστασης υπό επίβλεψη.
ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ
Πολλές κλινικές μελέτες έχουν αποδείξει την αποτελεσματι- κότητα της αιθουσαίας αποκατάστασης σε ασθενείς με οξεία ή χρόνια μονόπλευρη αιθουσαία υπαισθησία. Στις μελέτες που αναφέρθηκαν, επισημαίνεται και η σημαντικότητα της εξατομι- κευμένης προσέγγισης του κάθε ασθενή ξεχωριστά. Λίγες είναι οι κλινικές μελέτες που εξετάζουν την αποτελεσματικότητα της επίβλεψης της άσκησης σε ασθενείς με οξεία ή χρόνια μονό- πλευρη αιθουσαία υπαισθησία. Συμπερασματικά, η μέχρι τώρα διεθνής βιβλιογραφία δείχνει ότι μέσω της αιθουσαίας αποκα- τάστασης με επίβλεψη επιτυγχάνεται: α) μεγαλύτερη συνέπεια από τον ασθενή στην εφαρμογή των ασκήσεων, β) η τροποποίη- ση-αλλαγή των ασκήσεων από τον θεραπευτή σύμφωνα με την πρόοδο του ασθενούς και γ) η θετική επανατροφοδότηση από τον θεραπευτή προς τον ασθενή. Το τελικό αποτέλεσμα είναι η υποχώρηση των συμπτωμάτων όπως, ζάλη, αστάθεια, άγχος και γενικά η βελτίωση της λειτουργικότητας και της ποιότητας ζωής του ασθενούς.
